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CDQI实例唯先病例大赛正在火热开展中！

心力短缺（）是一种严重的临床玄虚征，亦然腹黑疾病的临了阶段，原发性心肌损害和非常以及部分非心血管疾病均可能导致心衰的发生。而我国心衰圭表化患病率为1.1%，且患病率正呈逐年升高趋势。

为进一步鼓舞基于指南指引的药物诊疗（GDMT），北京腹黑学会主理“天下疾病管理才气评估与进步工程（CDQI）实例唯先病例大赛-半决赛”。中南大学湘雅二病院心血管内科刘娜医师于会上共享了一例反复胸痛的患者，伸开论述了一段抽丝剥茧、层层冲破诊疗窘境的诊疗经过。

病例展示

迷雾1：患者的确是吗？

患者入院后行冠脉造影，效果指示其左骨干内膜光滑，未见局促性病变，血流曩昔；前降支内膜欠光滑，近中段实足性斑块，未见显著局促性病变，远端血流TIMI3级；对角支内膜欠光滑，未见显著局促性病变，远端血流TIMI3级；回旋支内膜光滑，未见显著局促性病变，远端血流TIMI3级；右冠脉内膜光滑，未见显著局促性病变，远端血流TIMI3级。冠状动脉光学酌量断层成像术（OCT）抹杀了左前降支的斑块翻脸或形成。

从查验效果来看，患者有、心电图ST举高、心肌符号物均升高，但该患者冠脉造影曩昔，这种情况下，患者到底是不是急性心肌梗死呢？

患者随后罗致再次罗致扶持查验：●三大老例：效果概况曩昔●低密度脂卵白胆固醇（LDL-C）：1.34mg/dl，血糖：阴性（即血糖曩昔），白卵白：28.1g/L↓●TnT：731ng/ml↑，NT-proBNP：2657.9pg/ml↑●D二聚体：阴性●红细胞千里降率（ESR）：13mm/h，C响应卵白（CRP）：2.53mg/l，降钙素原（PCT）：<1.2ng/ml●HIV、梅毒螺旋体（TP）、乙肝三对、丙肝抗体：均阴性●PH：7.41；动脉血二氧化碳分压（PaCO2）：35mmHg●术后复查ECG：

图 患者心电图

根据查验效果，该患者允洽《冠状动脉微血管疾病诊断和诊疗中国众人共鸣（2023版）》[1]给出的冠脉非禁绝性心肌梗死（MINOCA）诊断圭表，即存在真确的梗死临床把柄——忖度新出现的显耀ST-T改造，且为轻度冠脉局促（局促>30%、<50%）。

后续患者罗致床旁腹黑彩超，效果指示其：1.室壁灵通不配合，前壁灵通削弱；2.室鉴识局限性增厚；3.主动脉内径稍宽，主动脉瓣（轻度）返流；4.二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣返流（轻度）；5.左室舒张功能减退。主动脉CT血管造影（CTA）未见非常。左室造影透露左心室功能不全，并伴心尖部灵通缺乏；6.射血分数（EF）41%。

基于查验效果和初步诊断，给予患者以下诊疗有筹划：●沙库巴曲缬沙坦50mg Bid●好意思托洛尔缓释片23.75mg Qd●螺内酯20mg Qd●达格列净5mg Qd●维立西呱2.5mg Qd

用药后患者无显著胸痛，气促较前显著好转，血压波动在120/70-90mmHg附近。2023年11月19日，患者艰巨解大便后出现心前区胸闷伴有气促。

查体：心率101bpm，BP 126/78 mmHg；双肺呼吸音可，双下肺可闻及散在湿性啰音，心界不大，律王人，心尖区和胸骨左缘3-4肋间可闻及3/6级收缩期噪音。

表 患者筹划变化

图 第一次冠造后ECG（左）和病情加剧时ECG（右）对比

可是，新发的收缩期噪音如何讲明注解？

随后，复查腹黑彩超，效果指示室鉴识非对称性肥厚、心尖部室壁瘤形成，室鉴识和左室侧壁基底部收缩显著增强，左室流出说念流速增快，左室流出说念重度梗阻。

值得探讨的是，患者出现了新发的心尖部室壁瘤，是否有再次梗死可能；患者噪音不错讲明注解，但室鉴识非对称性肥厚，左室流出说念梗阻的原因又是什么呢？

迷雾2：左室流出说念梗阻的原因成谜

于是，患者再次行冠脉造影指示效果概况同前，未见显著冠脉痉挛；左室拉管测压发现左心室心尖部204/12（74）mmHg，左室流出说念95/11（60）mmHg，主动脉根部87/57（74）mmHg，压差显著，辩论左室流出说念梗阻。

玄虚以上效果，根据2008年Mayo诊所检阅的Takotsubo玄虚征诊断圭表，辩论患者为应激性心肌病。应激性心肌病需要热心四个方面的动态变化：1、心电图动态变化，2、噪音动态变化，3、心肌酶动态变化，4、腹黑彩超动态变化。将患者尊府进行整理，咱们不雅察到该患者：T波由颠倒-低平-双向-缓缓深倒，腹黑噪音由增多-削弱的变化，心肌酶由岑岭缓缓回落，左室流出说念压差迟缓减小-销亡。

针对应激性心肌病，现在尚无临床教练指引下的圭表诊疗有筹划，以对症复古为主，去除诱发身分。急性期主要针对充血性心衰诊疗，严重血流能源学缺乏需要用升压药物或主动脉球囊反搏扶持，提议长久诈欺血管病笃素颐养酶遏制剂（ACEI）或血管病笃素受体装潢剂（ARB）类药物以及β受体装潢剂；严重左室功能缺乏者辩论华法林抗凝诊疗。

随后的诊疗经过中迟缓滴定，滴定后用药有筹划为：●沙库巴曲缬沙坦 125mg Bid●好意思托洛尔缓释片 47.5mg Qd●螺内酯 20mg Qd●达格列净 10mg Qd●维立西呱 5mg Qd

用药后患者无显著胸痛，气促较前显著好转，行为耐量较前增多，噪音较前削弱，心尖区和胸骨左缘3-4肋间闻及2/6级收缩期噪音，血压波动在110/70mmHg附近。此外，患者心肌酶由岑岭缓缓回落。半月后，各房室大小曩昔，局限性室鉴识增厚较前减轻，左室流出说念流速 2.5m/s, 室壁瘤基本销亡，左室灵通削弱欠配合，左室收缩功能减退。

此时患者胸闷气促好转，辩论出院，同期连接给予抗心衰诊疗。但，故事到这里就已毕了吗？

出院前当晚20点，患者在与家里东说念主视频通话且热诚振奋的经过中，胸痛再次出现，浮夸不安，伴大汗淋漓、呼吸贫苦。查体效果透露心率95bpm、BP 228/132mmHg；双下肺可闻及散在湿性啰音，心尖区和胸骨左缘3-4肋间可闻及1-2/6级收缩期噪音。患者在发作5分钟后，患者出现头晕黑矇。

迷雾3：反复发生应激性心肌病，噪音却未再次变响？

这时，心电监护透露患者血压波动显著，高血压和低血压瓜代出现，此时怀疑患者有继发性高血压可能，是否存在嗜铬细胞瘤呢？

遂行肾上腺CT，发现其右肾上腺区占位，性质待定，辩论肿瘤性病变，大小约6.7cm*7.6cm*5.8cm，大部分囊变，密度不均；24小时尿VMA 156.37 mmol。患者于2023年12月15日行外科手术切除肾上腺占位，病理效果：右肾上腺肿块，6cm*6.5cm*5cm，名义光滑，切面囊实性，壁厚0.2-0.6cm，内容区灰褐色质软，内容物流失；细胞呈多角形，陈列缜密，模式不一，胞浆富含颗粒，HE染色呈蓝红色，富含丰富血管。HE模式及免疫组化允洽嗜铬细胞瘤（概况高-均分化），部分细胞稍有异形，有出血囊性变；S100(+)，SF-1(+)，syn(+)，CgA（+）。

嗜铬细胞瘤是什么病？

嗜铬细胞瘤是一种肾上腺疾病，肾上腺附近各一，袒护在像蚕豆相同的肾脏上方。肾上腺外层为皮质，里面叫髓质，而嗜铬细胞瘤，则是由于肾上腺髓质出现了问题。这种肿瘤细胞对元素铬相当有亲和力，显微镜下能发现这些细胞可被铬染成棕色，故称为“嗜铬细胞瘤”；其能合成、分泌和开释无数儿茶酚胺，如肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺和3-甲氧基酪胺，引起血压增高和代谢非常，并变有意脑肾等要紧脏器损害，以至诱发嗜铬细胞瘤危象，从而引起抓续性或阵发性高血压和多个器官功能代谢混乱，嗜铬细胞瘤发病率不高，临床进展互异，从无症状到高血压危象，以至危及生命，常引起高血压急症，故被称之为“高血压杀手”。

嗜铬细胞瘤可致血压非常升高、毁伤儿茶酚胺心肌、增多交谢忱活耗氧、诱发血管痉挛、使神经源性疾苦，加上肿瘤径直压迫，进而激勉胸痛和心衰[2]。

术后7天复查患者腹黑彩超：各房室大小曩昔，左室后壁及室鉴识增厚较前改善，左室收缩功能曩昔。出院时，该患者最终诊断为：1.嗜铬细胞瘤（儿茶酚胺性心肌病、心功能IV级）；2.继发性高血压3级（很高危）。

李江素质点评

贯串这份报复的病例来看，临床医师一定要我方阅片，应仔细分辨急性心衰的病因，作念好CHAMPITS（C 急性冠脉玄虚征，H 高血压急症，A 心律失常，M 急性机械并发症，P 急性肺栓塞，I 感染，T 心包填塞，S 应激性心肌病）分析。还需要慎重，高血压急症需抹杀主动脉夹层和嗜铬细胞瘤；应激性心肌病会出现室鉴识局限性增厚，导致一过性左室流出说念梗阻。

在调整药物有筹划的经过中，sGC刺激剂维立西呱剂量迟缓由2.5mg Qd滴定至5mg Qd，患者耐受性精熟，NT-proBNP水平有了显耀下落，从初度入院时的3720pg/ml下落至572.3pg/ml。随后咱们不错很显著地不雅察到，患者经过诊疗后无显著胸痛，气促较前显著好转，灵通耐量增多，噪音较前削弱。维立西呱现在已被VICTORIA筹划[3]等多项临床教练说明可灵验裁汰患者复合止境风险，筹划指出，在罗致维立西呱诊疗的近期发生心衰加剧事件的心衰患者中，心血管亏本或心力短缺再入院的复合止境风险裁汰了10%，且其各方面安全性精熟，不会增多患者低血压等不良响应的发生风险。

小结

这次刘娜医师为咱们带来了一例报复而丰富的诊疗病例，不仅指示临床关于反复胸痛需严慎分辨病因，也为药物有筹划的调整提供了又一坚实的实战案例。11月9日，“CDQI实例唯先病例大赛-总决赛”将在北京国度会议中心举办，让咱们共同期待大赛的召开！

病例提供者

刘娜 医师

中南大学湘雅二病院 医学博士 主治医师

中国超声心动图学会冠心病责任组委员

湖南省肺血管病健康管理专科委员会委员

湖南省慎重医学会第二届腹黑病慎重与执法专科委员会委

国度首批心血管专科医师；2016-2017年在好意思国内布拉斯加州医学中心拜访学习。发表SCI论文10余篇，其中以第一作家身份在海外顶尖心血管杂志JACC子刊发表论著；主抓国度当然科学基金后生技俩1项、主抓省市级科研课题4项；动作参与东说念主之一获国度当然科学基金原创技俩复古；获民众学术水平最高的心血管学会--好意思国心血管协会ACC颁发的“International Associate Member”；曾获“湖南省优秀博士毕业生”、“中南大学优秀博士毕业生”

点评众人

李江 素质

主任医师，素质，博士生导师

中南大学湘雅二病院心内科肺血管病亚专科主任

天下心血管病介入诊疗时代培训基地结构腹黑病介入导师

中华医学会心血管病分会天下肺血管病学组委员

中国老年保健医学筹划会腹黑学会心肺血管委员会副主任委员

国度心血管病众人委员会右心与肺血管专科委员会委员

湖南省健康管理学会肺血管病健康管理专科委员会主任委员

湖南省慎重医学会腹黑病慎重与执法专科委员会副主任委员（第一届）

湖南省医学会心血管病分会肺血管病学组组长

主抓国度当然科学基金二项及省部级课题五项，屡次获中华医学科技奖、湖南医学科技奖及省科学时代高出奖。以第一作家或通信作家在海外、国表里杂志发表专科论文80余篇，主编学术专著《内科即时诊断》《心内科诊疗精要》《对肺高压说NO》《让肺高血压垂头》4部

参考文件：

[1].中华医学会心血管病学分会. 冠状动脉微血管疾病诊断和诊疗中国众人共鸣（2023版） [J] . 中华心血管病杂志, 2024, 52(5) : 460-492.

[2].Pheochromocytoma: presentation, diagnosis and treatment. 2006 Dec;24(12):2331-9.

[3].Armstrong PW, Pieske B, Anstrom KJ, et al. Vericiguat in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. 2020;382(20):1883-1893.

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